Consulta médica a domicilio: qué registrar en la nota

En una consulta médica a domicilio se registra lo mismo que en el consultorio: fecha, hora, nombre del paciente, evolución, signos vitales, diagnóstico, tratamiento con dosis, vía y periodicidad, y tu nombre con firma. Yo le sumo lo que el consultorio da por hecho: dónde fue la atención, quién estaba presente y quién te contó la historia.

La escena la conozco de memoria. Sala de una casa, el paciente en su sillón, la hija contestando por él porque "mi papá ya no se acuerda", la tele prendida y tú con el baumanómetro sobre las rodillas. Sales con la receta entregada, la presión anotada en el reverso de una hoja del recetario y la intención firme de pasarlo todo en la noche.

Esa hoja es la que se pierde.

¿Qué registrar en una consulta médica a domicilio?

Empieza por lo que la norma pide a cualquier nota. La NOM-004-SSA3-2012 no trae un apartado propio para la visita a domicilio, así que lo que dice para las notas en general te sigue a la sala de una casa igual que a tu escritorio, con la diferencia de que en la casa nadie te acerca el expediente ni la hoja membretada.

El numeral 5.9 pide en las notas el nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. El 5.10 pide fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, con firma autógrafa, electrónica o digital. El 5.11 pide lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, letra legible y sin enmendaduras ni tachaduras.

Luego viene el contenido. Yo trato la visita como una nota de evolución, y el numeral 6.2 enumera lo que esa nota describe:

• la evolución y actualización del cuadro clínico;
• los signos vitales, según se considere necesario;
• los resultados relevantes de estudios que se solicitaron antes;
• los diagnósticos o problemas clínicos;
• el pronóstico;
• el tratamiento y las indicaciones, y en el caso de medicamentos, como mínimo la dosis, la vía de administración y la periodicidad.

La guía de nota de evolución desarrolla cada punto con plantilla. Hasta aquí, nada distinto del consultorio.

Lo que la casa le agrega a la nota

Casi nada de esta lista sale de un numeral. Es costumbre mía, y me ha sacado de más de un apuro cuando, meses después, alguien pregunta qué pasó en esa visita:

• dónde fue la atención: en el domicilio del paciente o, si no es su casa, en la de quién;
• a qué hora llegaste y, si la visita fue larga, a qué hora te fuiste;
• quién estaba presente y quién dio la información;
• con qué mediste, sobre todo si el baumanómetro era el de la familia;
• qué dejaste en la casa: receta, indicaciones por escrito, una orden de laboratorio;
• qué quedó pendiente y quién te va a avisar.

Que la información venga de otra persona tampoco le es ajeno a la norma: la NOM-004, en el 5.5.1, da por hecho que los datos pueden llegar "por el paciente o por terceros", y los protege igual. Cuando la historia te la cuenta la hija, escríbelo así.

Mi maletín de hace treinta años traía estetoscopio, baumanómetro, lámpara y recetario. Nunca trajo un lugar decente para las notas. Creo que ahí empezó el problema.

La receta y la carta de consentimiento que se quedan en la casa

La receta tiene sus propias reglas. El artículo 64 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica pide el nombre del profesional, la institución que expidió el título, el número de cédula, el domicilio del establecimiento para la atención médica, la fecha de expedición y la firma.

Fíjate en la fracción IV. Pide el domicilio del establecimiento, no el del paciente, y por eso el recetario que traes en el maletín ya lo lleva impreso; lo que no conviene es improvisar una receta en una hoja de cuaderno porque se acabaron las del block a media visita. Si tienes dudas sobre el resto de los datos, la guía de qué debe llevar una receta médica los revisa uno por uno.

Lo que entregaste también va en la nota.

Si la familia pierde la receta, el expediente es lo único que dice qué indicaste, con la dosis, la vía y la periodicidad que pide el 6.2.6. Y la visita entra a tu registro diario de pacientes: el artículo 62 del mismo reglamento pide a los consultorios llevarlo, y yo no veo por qué la consulta de la tarde en una casa tendría que quedar fuera.

Con el consentimiento, revisa primero si aplica. El numeral 10.1.2 enumera los eventos mínimos que requieren carta; la lista empieza por el ingreso hospitalario y la cirugía mayor, pero también incluye los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que el médico considere de alto riesgo, y esos sí pueden tocarte en una casa. Si lo que vas a hacer la necesita, la carta lleva lugar y fecha en que se emite (10.1.1.4), y el 10.1.1.10 pide nombre completo y firma de dos testigos. En una casa, piensa antes de llegar quién va a firmar como testigo. La guía de consentimiento informado en el consultorio explica el resto de los requisitos.

Entre la casa y el consultorio se pierde la nota

Una vez encontré en la guantera del coche dos hojas dobladas con signos vitales de una visita de quince días antes. Sin nombre. Solo la fecha y "la señora del segundo piso". Tardé una tarde entera en reconstruir de quién eran, y al final lo supe porque me acordé del perro que ladraba en la escalera, que no es precisamente un método de identificación que yo le recomendaría a nadie.

Yo escribo la nota en la casa, antes de levantarme de la silla. Diez minutos ahí valen más que media hora en la noche tratando de recordar si la frecuencia era 88 o 98. Si hay señal, la capturo en el teléfono; si no, la escribo completa en papel, con todos los datos del 5.9 y el 5.10, y no como recordatorio.

Ojo con la segunda opción. Una nota en papel que llega días después al expediente tiene dos momentos, el de la atención y el de la incorporación, y los dos deben poder leerse; el procedimiento para hacerlo sin perder ninguno está en la guía de notas médicas sin internet.

Qué puedes hacer desde el teléfono en Amélie

Amélie se abre en el navegador del teléfono, y en pantalla chica el menú se vuelve un botón que despliega las secciones. En el expediente del paciente, Notas de evolución tiene los apartados Subjetivo, Exploración / hallazgos, Análisis / impresión diagnóstica y Plan / indicaciones, casillas para peso, talla, TA, FC, FR, temperatura y SpO2, y el diagnóstico CIE-10.

Al guardar, la nota muestra quién firmó, su cédula y un sello de integridad. No se puede editar ni borrar: una corrección se hace con una nota nueva.

Imagen ilustrativa con datos ficticios.

Dos cosas que conviene saber antes de salir. No hay modo sin conexión: la nota se guarda cuando el teléfono tiene internet. Y la fecha y la hora de la nota son las del momento en que la guardas, sin un campo para cambiarlas, de modo que si la capturas en la noche la nota dirá la noche y la hora real de la visita tendrá que quedar escrita dentro del texto.

Tampoco hay campos de lugar ni de acompañantes. Esos datos van en una línea al principio de Subjetivo.

Si usaste papel, Documentos y análisis permite subir el archivo como Otro documento, en PDF o imagen. Y si la carta de consentimiento la generaste en Consentimientos, en esa misma carta subes el escaneado firmado; si fue una carta tuya en papel, súbela en Documentos como Otro documento.

Antes de la próxima visita, copia en una tarjeta las seis líneas de la casa (lugar, hora, presentes, quién informó, qué dejaste, qué quedó pendiente) y métela al maletín junto al recetario. Las primeras veces la vas a sacar; a la tercera visita ya no te va a hacer falta.