Consulta de control de diabetes: qué registrar (NOM-015)

La nota que más he leído en expedientes de diabetes dice "control, sin cambios", y casi nunca deja saber si alguien revisó los pies. En la consulta de control de diabetes, la NOM-015-SSA2-2010 pide registrar en cada visita el peso, la presión arterial y el resultado de la exploración de los pies; la nota de evolución de la NOM-004 completa el resto: evolución, signos vitales, resultados de estudios, diagnóstico, pronóstico y tratamiento.

Lo vi durante años en expedientes de papel. Once hojas seguidas que decían "control", todas con la misma letra apurada, y ninguna que te dejara saber cuándo se exploraron los pies por última vez o si alguien leyó los laboratorios de marzo. Desde entonces desconfío de esas dos palabras cuando van solas: nadie sabe qué se revisó para escribirlas.

Consulta de control de diabetes: ¿qué registrar en cada visita?

La NOM-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus, lo dice en el numeral 11.11.1.3: "En cada visita se debe evaluar el control metabólico, el plan de alimentación y la actividad física y se investiga de manera intencionada la presencia de complicaciones. Se registra el peso, la presión arterial y el resultado de la exploración de los pies".

Fíjate en los verbos. Evaluar el control metabólico, la alimentación y la actividad física, e investigar complicaciones, son cosas que haces; la norma no te dicta con qué palabras escribirlas, pero si no quedan en la nota, para el siguiente que abra el expediente no pasaron. Peso, presión y pies llevan el verbo "se registra".

Esos tres no se negocian.

Lo demás de cada consulta viene de la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico. Su numeral 6.2 pide que el médico elabore una nota de evolución cada vez que atiende al paciente ambulatorio, con la evolución y actualización del cuadro clínico, los signos vitales según se considere necesario, los resultados relevantes de los estudios solicitados previamente, los diagnósticos o problemas clínicos, el pronóstico y el tratamiento e indicaciones; en medicamentos, como mínimo dosis, vía de administración y periodicidad. Y el 5.10 exige fecha, hora, nombre completo y firma en todas las notas.

Para el diagnóstico, la NOM-015 es corta: "Para fines de clasificación y registro se utilizará la CIE-10" (numeral 6.1). Lo que suele fallar es usarla distinto en cada consulta, y eso pesa el día que quieres encontrar a tus pacientes; lo explico abajo.

Lo que la norma pide una vez al año

Aquí es donde se pierde el hilo. Una consulta cabe en una nota. Lo que se pide cada año queda repartido en muchas.

Lo que más me ha costado corregir es esto: la señora llega con el sobre del laboratorio sin abrir, lo pone en el escritorio, platican de los nietos y del glucómetro que se le descompuso, y el sobre se va con ella en la bolsa. Los estudios existieron. En el expediente, no.

La NOM-004 ya te da el lugar: resultados relevantes de los estudios solicitados previamente, dentro de la nota. No hace falta copiar el reporte entero. Basta con dejar escrito qué estudio, de qué fecha y lo que encontraste relevante, y guardar el informe donde guardas los demás. Si quieres un método para que lo pedido no se quede esperando, está en resultados de laboratorio pendientes.

Un detalle de archivo: la NOM-015 manda registrar el plan de manejo "conforme a la NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico", porque así se llamaba la norma cuando se publicó en 2010. El transitorio de la NOM-004-SSA3-2012 dejó sin efectos a la NOM-168, así que la norma del expediente con la que trabajas es la 004. Si alguien te cita la 168, abre la 004.

El plan de manejo también es parte del registro

El numeral 11.4.1 pone el plan de manejo integral bajo responsabilidad del médico y pide que quede "adecuadamente registrado en el expediente clínico". El 11.4.2 agrega que en la visita inicial los datos van en una historia clínica, y que se registran en esa misma visita y en las subsecuentes. Según el 11.4.3, ese plan incluye metas de tratamiento, manejo no farmacológico, tratamiento farmacológico, educación del paciente, automonitoreo y vigilancia de complicaciones.

Cuáles metas y qué tratamiento son decisión tuya. Lo documental es que estén escritos.

Con la libreta del glucómetro pasa algo parecido. El numeral 11.8.2 describe la vigilancia del automonitoreo como llevar un registro constante de glucosa, presión y peso; si el paciente te la trae y la revisas, anota que la revisaste y de qué periodo era, porque a los seis meses nadie va a recordar si esa libreta pasó por tus manos o se quedó en la sala de espera.

Y cuando refieras, la NOM-015 enumera en su numeral 12.1 las circunstancias en que el paciente se envía al especialista o al segundo nivel. Escribe cuál de ellas te hizo referir, con tus palabras, para que la decisión se entienda leída por alguien más.

Cómo encontrarlo después en Amélie

En Amélie, la pestaña Notas de evolución del expediente tiene el botón Nueva nota. El formulario trae cuatro textos (Subjetivo, Exploración / hallazgos, Análisis / impresión diagnóstica y Plan / indicaciones) y campos para peso, talla, TA sistólica y diastólica, FC, FR, temperatura y SpO2. Con peso y talla calcula el IMC mientras escribes.

Imagen ilustrativa con datos ficticios.

Cada nota guardada aparece en la lista, de la más reciente a la más antigua, con sus signos vitales en una línea, el diagnóstico como etiqueta y la firma con cédula. Las notas no se editan ni se borran; una corrección se hace con una nota nueva. El campo de diagnóstico busca en el catálogo CIE-10 por código o por nombre, uno por nota (el detalle está en diagnóstico CIE-10 en el consultorio).

La glucosa, la HbA1c, la circunferencia abdominal y la exploración de pies van escritas en Exploración o en Análisis, y quedan en la nota con su fecha. Los informes del laboratorio se suben en Documentos con el tipo Análisis de laboratorio, y las solicitudes que hagas en Amélie quedan en la pestaña Estudios.

Para encontrar a tus pacientes con diabetes está Estadísticas. "Padecimientos más frecuentes" muestra los diez diagnósticos que más pusiste en el periodo (semana, mes o año en curso); si tu código de diabetes no está entre ellos, ahí no aparece. Cuando sí está, lo tocas y ves la lista de pacientes a los que se lo pusiste, con la fecha de la última consulta en que lo registraste y cuántas consultas llevan con ese diagnóstico, y desde ahí entras a cada expediente. Cuenta el código exacto y solo tus notas, sin las importadas.

Así que depende por completo del código que quedó en cada nota. Si un paciente con diabetes sale como E119 en una lista y como E112 en otra, o alguien que viste hace dos meses no sale en ninguna porque su nota se guardó sin código, el arreglo está en su siguiente consulta: escribe ahí el código que vas a usar con él de ahí en adelante, porque las notas anteriores ya no se editan.