Control prenatal: qué registrar en el expediente (NOM-007)

De todo lo que escribes en un embarazo, el carnet perinatal es lo que más viaja. En el control prenatal registras en el expediente la historia clínica de la primera consulta y, en cada consulta, peso, talla, presión arterial, temperatura, frecuencias cardiaca y respiratoria, fondo uterino, movimientos fetales, frecuencia cardiaca fetal y la interpretación de los estudios. Eso lo pide la NOM-007-SSA2-2016, que además te obliga a entregarle a la paciente un carnet con la evolución consulta por consulta.

Lo he visto muchas veces en urgencias: la paciente llega a las tres de la mañana, el residente le pregunta "¿quién la controla?" y ella saca del bolso una tarjeta doblada en cuatro, con la última presión anotada en la semana 26. Ya iba en la 34. Lo que pasó en esas ocho semanas vive en tu expediente, en tu consultorio, cerrado con llave. Esa tarjeta es la que cuenta la historia cuando tú no estás.

Control prenatal: ¿qué registrar en el expediente?

La norma es de observancia obligatoria para el personal de salud de los sectores público, social y privado que atiende mujeres embarazadas, así que tu consultorio entra. Y la definición de atención prenatal termina así: "Todas estas acciones se deben registrar en el expediente clínico."

Sin excepción de sector.

La NOM-004-SSA3-2012 pide en la nota de evolución "signos vitales, según se considere necesario". La NOM-007 no te deja esa holgura en el embarazo: en la exploración de la primera consulta enumera signos vitales, peso, talla, estado nutricional, exploración bucodental y mamaria, auscultación cardiaca materna, fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal "en su caso", y cierra así: "Todas estas actividades deben ser anotadas en el expediente clínico para cada consulta otorgada". Lo que en la nota general queda a tu criterio, en el embarazo se vuelve rutina, y a mí me parece de lo más sensato que trae, porque una curva de presión con huecos no le sirve a nadie.

Qué debe llevar la historia clínica prenatal

El numeral 5.2.1.1 dice que en la primera consulta se elabora y registra "la historia clínica en un expediente, carnet perinatal o la guía básica para la mujer embarazada", con apartados concretos. El de identificación es más largo que el habitual: "su nombre completo que acredite con una identificación oficial edad, escolaridad, estado civil, empleo, lugar de residencia habitual, teléfono y los datos de algún familiar o amistad para establecer contacto en caso necesario".

Ese último dato casi siempre falta.

Después vienen los antecedentes heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos, y los embarazos previos "y su resolución mediante interrogatorio intencionado para datos de: cesárea, preeclampsia, hemorragia obstétrica, parto pretérmino, restricción en el crecimiento intrauterino, óbito, pérdida repetida de la gestación, DG y malformaciones fetales". Escribí aparte sobre cómo registrar los antecedentes ginecoobstétricos sin rellenar huecos; aquí solo agrego que la norma pide ese interrogatorio dirigido, no un "G2 P1 C1" sin contexto.

Hay una anotación que se olvida seguido porque parece trámite. Para el tamizaje de VIH y sífilis, la norma dice: "Se debe asentar en el expediente clínico que se ofertaron ambas pruebas y la mujer debe firmar la decisión que tomó acerca de su realización." Si la paciente dijo que no, ese "no" firmado también es parte del expediente. Lo mismo aplica a la historia clínica del consultorio en general: lo que no se escribió no ocurrió para quien lo lea después.

Lo que se anota en cada consulta subsecuente

El numeral 5.3.1.4 es la lista que yo pegaría junto al baumanómetro: "Realizar medición, registro e interpretación de peso, talla, presión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, crecimiento de fondo uterino, movimientos del feto y frecuencia cardiaca fetal, ultrasonido."

Fíjate en la palabra "interpretación".

No basta con el número. El numeral siguiente pide la "interpretación y valoración de los resultados de exámenes de laboratorio y estudios de gabinete solicitados en la entrevista previa", y el 5.2.1.18 cierra la parte de orientación, prevención y preparación para el nacimiento con un "quedando registrado en el expediente clínico". En la práctica eso se ve en una línea del análisis de la nota: qué viste, qué te pareció y qué le explicaste.

Una tarde, revisando expedientes de una colega que se jubilaba, encontré seis consultas prenatales seguidas con la misma frase: "Evolución normal". Sin semanas, sin fondo uterino, sin frecuencia cardiaca fetal en cuatro de ellas. Probablemente todo estaba bien. Pero si a esa paciente la hubieran trasladado en la semana 30, el médico que la recibiera no habría tenido con qué comparar. El registro prenatal se escribe para ese médico, no para ti. Para el orden de cada medición en la nota te sirve la guía de registro de signos vitales.

La norma también pide registrar el plan de seguridad para el parto o una urgencia, con "el establecimiento que prestará la atención, el vehículo a utilizar en el traslado y la persona acompañante", en los formatos de traslado, el carnet perinatal o la guía básica.

El carnet perinatal: lo que la paciente se lleva

El expediente se queda contigo. El carnet se va con ella. El numeral 5.3.1.14 te pide "Proporcionar a la gestante, un carnet perinatal, cartilla o la guía básica para la mujer embarazada" que contenga una lista fija de datos. Aquí van agrupados en renglones; la norma los separa con punto y coma:

• ficha de identificación
• antecedentes heredo familiares, personales patológicos y ginecoobstétricos
• factores de riesgo obstétrico
• evolución del embarazo en cada consulta, con fecha, edad gestacional, peso, presión arterial, fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal
• resultados de exámenes de laboratorio
• observaciones
• resultado de la atención obstétrica
• factores de riesgo para embarazos posteriores

La norma remite a un Apéndice J con la guía básica para la mujer embarazada, pero en la publicación del DOF ese apéndice no aparece como texto, así que el contenido mínimo que la norma enumera por escrito es la lista de arriba.

A mí me funciona llenar el carnet al final de la consulta, con el expediente abierto al lado, copiando los mismos números. Si el carnet dice 120/80 y tu nota dice 130/85, alguien va a desconfiar de los dos.

Cómo queda esto en Amélie

En la Historia clínica de Amélie hay un campo de texto propio, Antecedentes gineco-obstétricos, junto a heredofamiliares, personales patológicos y no patológicos. La nota de evolución tiene campos para peso, talla, TA sistólica y diastólica, FC, FR, temperatura y SpO2, y calcula el IMC mientras escribes. Si la paciente es de sexo femenino aparece la casilla ¿Está embarazada? con la fecha de última menstruación; al capturarla, el formulario muestra las semanas de gestación y la fecha probable de parto. La casilla y la FUM se quedan marcadas de una consulta a otra hasta que las quitas. Las notas no se pueden editar ni borrar: una corrección va en una nota nueva.

El fondo uterino, la frecuencia cardiaca fetal y los movimientos fetales van escritos en Exploración / hallazgos. Copia también al texto las semanas de gestación que te muestra el formulario, para que queden dentro de la nota. La escolaridad, el estado civil, el empleo y el contacto de un familiar caben en el campo de Notas del paciente o en la historia. Los estudios se solicitan en la pestaña Estudios y los resultados que traiga la paciente se suben como PDF o imagen en Documentos. Usar estos campos no quiere decir que tu registro ya cumple la norma: eso lo decide lo que escribas en ellos. Si quieres ver la estructura completa de la nota, está la guía de nota de evolución en consultorio.

Imagen ilustrativa.

Cuando una embarazada te entregue su carnet, ponlo junto a tu última nota y compáralos renglón por renglón: semanas, peso, presión, fondo uterino y frecuencia cardiaca fetal. Lo que esté en uno y falte en el otro es lo primero que corriges en esa consulta.