8 de octubre de 2026
Nota preoperatoria: requisitos NOM-004 y checklist
La nota preoperatoria la elabora el cirujano que intervendrá al paciente. Revisa sus requisitos en la NOM-004 y descarga una lista para comprobar el documento.
El cirujano abre la carpeta y encuentra estudios, pero falta la nota preoperatoria: el documento que debe elaborar quien va a intervenir al paciente y que reúne fecha de cirugía, diagnóstico, plan, tipo de intervención, riesgo, cuidados preoperatorios y pronóstico, con la excepción prevista para cirujanos dentistas.
En la mesa también hay una autorización firmada y una valoración de otro servicio. Todo tiene membrete. Nada de eso explica por sí solo cuál es el plan quirúrgico que ese cirujano dejó asentado. Conviene identificar cada documento por su función antes de dar por completo el expediente.
¿Qué debe llevar una nota preoperatoria?
La NOM-004-SSA3-2012, en su apartado 8.5, señala que la elabora el cirujano que va a intervenir al paciente. Incluye a los cirujanos dentistas, con excepción del numeral 8.5.7, relativo al pronóstico.
La lista de contenido mínimo es:
- Fecha de la cirugía.
- Diagnóstico.
- Plan quirúrgico.
- Tipo de intervención quirúrgica.
- Riesgo quirúrgico.
- Cuidados y plan terapéutico preoperatorios.
- Pronóstico, con la excepción mencionada para cirujanos dentistas.
Es la nota del cirujano. La identificación general de las notas también debe revisarse: los numerales 5.9 y 5.10 contemplan los datos del paciente, fecha, hora, nombre completo del autor y firma, además del número de cama o expediente cuando se requiera.
Si en la carpeta hay varias valoraciones, conviene localizar el documento de quien realizará la intervención y comprobar que su contenido corresponde al procedimiento previsto, porque la presencia de estudios y opiniones de otros servicios puede dar una sensación de expediente completo sin resolver esa parte.
La lista ayuda a revisar el documento; no asigna un riesgo ni determina un plan. Esos datos salen de la valoración del profesional responsable y deben quedar escritos como tales.
¿En qué se diferencia de la nota preanestésica?
La nota preanestésica documenta otra valoración. La NOM-006-SSA3-2011, en el numeral 9.4, pide evaluación clínica relacionada con la anestesia, plan anestésico, valoración del riesgo anestésico y, en su caso, pronóstico, además de indicaciones y recomendaciones del servicio de anestesiología.
Cada documento tiene su autor y propósito. Al ordenar la carpeta, identifica cuál estás leyendo y qué pregunta responde, en vez de decidir que una valoración extensa cubre automáticamente cualquier otra nota que haga falta.
Yo prefiero separar estos documentos desde que llegan. Cuando alguien los guarda juntos bajo el nombre “preoperatorios”, después cuesta encontrar el plan quirúrgico, la valoración anestésica o el estudio específico que buscas.
Ojo con el nombre del archivo.
Una carpeta con diez documentos llamados “valoración” obliga al siguiente médico a abrirlos uno por uno y reconstruir su procedencia, mientras que identificar el tipo de nota, su fecha y el servicio emisor permite ubicarla sin convertir esa búsqueda en una tarea de memoria.
El consentimiento informado también tiene su propio contenido y finalidad. La guía de consentimiento informado en el consultorio ayuda a revisar ese documento sin confundir la autorización con la nota que explica el plan del cirujano.
La fecha de cirugía merece una segunda lectura
El dato parece sencillo hasta que cambia la programación. Una secretaria recibe por correo una carpeta actualizada y conserva también la anterior; al imprimir, toma la primera que encuentra. El paciente llega con documentos que hablan del mismo procedimiento, pero de fechas distintas.
Comprueba cuál estás usando. Si existe una modificación del plan o de la fecha, busca la documentación correspondiente y su autor, sin corregir por tu cuenta una nota ajena para hacerla coincidir con la agenda.
La fecha de la cirugía y la fecha de elaboración de la nota responden preguntas diferentes. Ambas deben poder entenderse en el documento. Cambiar una etiqueta del archivo no modifica lo que el médico dejó registrado.
Cuando recibes dos versiones, su comparación permite identificar qué cambió y quién lo documentó, pero si sustituyes una por otra sin revisar el contenido puedes conservar justo la que ya no refleja el plan previsto para esa atención.
No borres la diferencia por comodidad.
La guía de corrección de una nota médica desarrolla el cuidado de los cambios documentales. En una nota emitida por otro profesional, la aclaración debe proceder de quien puede explicar y documentar lo ocurrido.
Conserva el documento que recibiste, con su procedencia
Para el médico de consultorio que recibe una nota preoperatoria, el primer trabajo es leerla y relacionarla con el expediente correcto. Revisa nombre, fecha, autor, firma y páginas. Luego registra en tu propia atención lo que sea relevante, señalando de dónde proviene.
En Amélie puedes conservar ese archivo en la ficha, desde Documentos, en Documentos y análisis, con el tipo Otro documento. El selector permite un PDF o una imagen.
Imagen ilustrativa.
Abre el archivo completo. El encabezado puede verse impecable y la firma haber quedado fuera del escaneo; una segunda página puede contener precisamente la aclaración que necesitabas leer para entender la primera, por lo que revisar solo la portada deja el trabajo a medias.
El resguardo de documentos en el expediente clínico incluye esa comprobación de legibilidad. Antes de archivar una carpeta de preoperatorios, identifica qué documento contiene el plan quirúrgico, quién lo elaboró y si su fecha corresponde a la versión que te entregaron.