Nota de urgencias: requisitos NOM-004 y checklist

La nota de urgencias inicial deja por escrito cuándo se atendió al paciente, por qué acudió y qué se encontró y decidió. La NOM-004 pide fecha y hora, signos vitales, motivo, resumen de la valoración, estudios relevantes, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico.

El paciente llega a tu consultorio con dos hojas engrapadas de una atención nocturna. Una trae indicaciones; la otra, un sello casi borrado. “Me dijeron que viniera a revisión”, explica. Buscas la hora de atención y el motivo del egreso. Ahí notas cuánto depende la continuidad de un documento que alguien redactó con el servicio lleno.

Yo desconfío de las notas que parecen completas porque ocupan toda la hoja. Si falta el momento de la atención o no se distingue qué ocurrió primero, la extensión no ayuda mucho.

¿Qué debe llevar una nota de urgencias?

El apartado 7.1 de la NOM-004-SSA3-2012 establece el contenido de la nota inicial y señala que debe elaborarla el médico. Esta es la revisión de sus elementos:

• Fecha y hora en que se otorga el servicio.
• Signos vitales.
• Motivo de la atención.
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso.
• Resultados relevantes de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento solicitados previamente.
• Diagnósticos o problemas clínicos.
• Tratamiento y pronóstico.

Los datos generales de las notas también cuentan. Los numerales 5.9 y 5.10 contemplan nombre completo, edad y sexo del paciente, número de cama o expediente cuando se requiera, fecha, hora, nombre completo de quien elabora y firma.

La hora importa.

Cuando varios profesionales intervienen durante una misma estancia, una nota sin referencia temporal deja al lector intentando ordenar valoraciones, resultados e indicaciones que pudieron cambiar entre una atención y otra, aunque cada frase aislada parezca perfectamente comprensible.

El checklist sirve para revisar esos elementos; los espacios que falten requieren la información de la atención, no una frase estándar que haga parecer que se interrogó o exploró algo que no se hizo.

Un formato de nota de urgencias puede ordenar la escritura, pero la responsabilidad de elaborar el registro sigue siendo del médico. Si buscas un formato de una institución concreta, verifica su origen: esta lista es una ayuda propia basada en la NOM, no una hoja oficial del IMSS.

La nota inicial no cuenta toda la estancia

Imagina el cambio de turno: una médica entrega la carpeta y señala una anotación al margen; el colega que recibe encuentra una hoja inicial y varias indicaciones, pero ninguna explicación del cambio. El intercambio verbal ayuda en ese momento. Después queda el expediente.

La norma distingue la nota inicial de las notas de evolución. En urgencias, el apartado 7.2 pide que el médico elabore una cada vez que proporciona atención al paciente, siguiendo el contenido del numeral 6.2.

No todo cabe en la primera hoja. Si se solicita una interconsulta por especialista, el numeral 7.2.1 pide dejar por escrito tanto la solicitud del médico que la requiere como la nota del especialista. Para referencia o traslado, el 7.3 remite al contenido del 6.4.

Eso permite reconstruir una secuencia: qué se encontró al principio, qué información se obtuvo después y qué decisión quedó asentada en cada momento, sin convertir la nota inicial en un texto al que se le van pegando conclusiones posteriores sin identificar su procedencia.

A lo que voy es a la cronología. Una indicación nueva necesita su contexto. Si el documento que recibes no lo muestra, pide la aclaración al servicio que lo emitió; no completes de memoria una atención que realizó otra persona.

La nota de referencia médica resuelve otro tramo del recorrido: el envío entre establecimientos. No conviene llamar “nota de urgencias” a cualquier papel que salió de ese servicio, porque cada documento puede estar respondiendo una pregunta distinta.

¿Qué haces con la nota que llega al consultorio?

Primero, comprueba a quién corresponde y si recibiste todas las páginas. Luego distingue lo documentado por el servicio de urgencias de lo que el paciente recuerda y de lo que tú obtienes durante la consulta. Son fuentes diferentes, aunque hablen del mismo episodio.

En Amélie, la ficha del paciente tiene la pestaña Documentos, con el apartado Documentos y análisis. Ahí puedes elegir Otro documento y cargar un PDF o una imagen. Esto permite conservar la nota recibida como archivo, sin atribuirle al sistema la elaboración automática de ese documento hospitalario.

Imagen ilustrativa.

Comprueba la legibilidad. Una fotografía que abre correctamente puede dejar fuera la firma, la hora o el reverso de la hoja, y si solo revisas la miniatura podrías descubrir la omisión hasta la siguiente consulta, cuando el paciente ya no trae el original.

La guía de documentos en el expediente clínico explica ese resguardo. Guarda el archivo en la ficha correcta y registra en tu propia nota la información relevante para la atención que tú realizas, conservando la procedencia del documento recibido.

Cuando falte una hoja, pide esa hoja. Parece obvio, pero es más útil que dejar “trae papeles de urgencias” y confiar en que la próxima persona sabrá qué estaba incompleto. Al terminar la consulta, procura que quede identificado el documento recibido y la aclaración que todavía necesitas obtener.