Tratamientos previos: qué anotar en la historia

La señora vacía la bolsa sobre el escritorio: cinco cajas, dos frascos, una receta doblada en cuatro. "Doctor, aquí traigo todo." Los tratamientos previos, en la historia clínica, no son la bolsa: son la línea que distingue qué se indicó, qué la persona dice haber tomado y qué documento tienes enfrente, y esas tres cosas casi nunca cuentan la misma historia.

Tratamientos previos: la receta no cuenta toda la historia

Una receta doblada acredita lo que está escrito en ella. Nada más. No te dice si la persona siguió esa indicación completa, si se saltó dosis, si dejó el tratamiento a la mitad porque "ya se sentía bien" o porque el frasco se le acabó y no volvió a comprarlo. Yo prefiero asumir que hay una distancia entre el papel y lo que realmente pasó, y escribir esa distancia, en vez de rellenarla con lo que sería razonable suponer.

Cuando llegan varios documentos a la vez, revisa fechas y autores antes de acomodarlos en una secuencia. Una impresión de la semana pasada del paciente puede contener una indicación de hace meses; la fecha de impresión no siempre explica cuándo se emitió el tratamiento. A lo que voy es a esto: el papel más reciente no es, necesariamente, el dato más reciente.

El envase aporta otra clase de información.

Te ayuda a reconocer el nombre o la presentación. Ya. Eso es todo lo que hace. No demuestra quién lo indicó, cuánto se usó ni durante cuánto tiempo, y esas preguntas se resuelven hablando con el paciente, no mirando la caja fijamente esperando que confiese algo.

Tampoco le atribuyas una indicación a otro colega si solo tienes una referencia verbal imprecisa. "Me dijeron que me diera algo para la presión" no es lo mismo que revisar una receta con firma y cédula, y la diferencia entre "refiere que le indicaron" y "se revisó la receta" es mínima al escribir y enorme al releer un año después, cuando alguien más abre ese expediente y necesita saber en qué se basó cada línea.

El campo que sí tiene espacio para todo esto

En Amélie, el formulario de Historia clínica incluye el campo Padecimiento actual. No es una lista de casillas. Es un espacio de texto libre donde puedes integrar el relato completo y los tratamientos previos relacionados con ese padecimiento, sin reducirlos a nombres sueltos.

Imagen ilustrativa.

El numeral 6.1.1 de la NOM-004-SSA3-2012 incluye, dentro del padecimiento actual, indagar sobre tratamientos previos convencionales, alternativos y tradicionales, y no se limita a la receta que expidió otro consultorio ni a lo que un médico haya firmado en un papel con membrete. Eso cambia la pregunta. No es "¿qué le recetaron?"; es "¿qué ha probado?". Documenta lo que surja de esa pregunta más amplia, sin presentar una práctica referida como si tú la hubieras indicado o avalado. Si necesitas ubicar los demás apartados, ya escribí sobre cómo se organiza la historia clínica del consultorio; aquí el trabajo concreto está en el padecimiento actual.

Una lista de nombres no es un registro

Puedes anotar el nombre del medicamento correctamente y aun así dejar la nota incompleta. Falta el momento del relato al que corresponde, qué se pudo precisar y si describes una indicación documental o el uso que el paciente cuenta. Identifica el tratamiento con lo que tengas, sin adivinar nombres por sonidos parecidos: tuve un paciente que juraba que tomaba "enapril" y resultó ser otra cosa completamente distinta, con otro efecto y otro riesgo. No adivines. Distingue la pauta del documento de la forma de uso que la persona relata, ubica el periodo aunque solo lo puedas precisar de forma aproximada, y cuando haya versiones distintas, relaciona cada dato con la fuente de la que salió.

Esto no es una lista de campos obligatorios ni una instrucción para continuar, suspender o modificar nada: esas decisiones son tuyas, de la valoración médica, y se documentan aparte, en la nota de la consulta donde ocurrieron. Si hay varios tratamientos, no los amontones en una frase tan apretada que las fechas de uno terminen aplicándose a todos.

Un párrafo por tratamiento.

Cuando el relato y la receta no coinciden

No hay que escoger. Puedes dejar asentado qué dice la receta y qué uso refiere el paciente, y después ir sumando las aclaraciones con lenguaje neutral, sin forzar que las dos versiones se vuelvan una sola.

Cuida los verbos, que ahí se esconde la mitad del problema: "se indicó", "presenta receta" y "refiere haber utilizado" no describen el mismo hecho, y "suspendió" tampoco explica quién tomó esa decisión ni en qué circunstancias. Si conservas un respaldo, dale un nombre y una fecha que lo hagan reconocible entre los documentos del expediente; subirlo no reemplaza la nota que explica por qué importó para la atención. Puede aparecer, en medio de todo esto, una reacción referida durante ese periodo: no conviertas cualquier molestia mencionada en una alergia confirmada de un plumazo, que el apartado de alergias en el expediente merece su propio cuidado y no un renglón de paso.

El hueco que falta llenar, déjalo marcado

Hay pacientes que recuerdan el tratamiento pero no el documento. No pasa nada. Deja anotado qué falta aclarar, en vez de inventar un dato solo para que el párrafo se vea terminado. Cuando el envase o la receta aparezcan (a veces en la consulta siguiente, a veces nunca) vas a agradecer haber dejado la pregunta abierta en lugar de cerrada con una suposición.

La próxima vez que alguien vacíe una bolsa sobre tu escritorio, no anotes solo los nombres. Anota qué de eso puedes probar con el papel que tienes enfrente y qué es, nada más, lo que te están contando. Esa distinción es la que vas a necesitar leer en un año, cuando ya no te acuerdes de la bolsa ni de la cara de la señora.