Expediente clínico de un paciente fallecido: quién lo pide

"Doctor, ¿me puede dar el expediente de mi papá? Lo pide la aseguradora." Lo dice de pie, con el abrigo puesto y una carpeta de plástico apretada contra el pecho, tres semanas después del velorio. El expediente clínico de un paciente fallecido sigue siendo confidencial y se sigue guardando: un familiar puede recibir información de tu parte, pero un resumen clínico o cualquier otra constancia se pide por escrito, y la NOM-004 solo nombra a ciertas personas para que los papeles salgan del consultorio.

Lo difícil es decirlo bien, frente a alguien que todavía no termina de llorar.

Imagen ilustrativa.

¿Un familiar puede solicitar el expediente clínico de un paciente fallecido?

Puede pedirlo. Lo que la NOM-004 le asegura al familiar es información verbal; los papeles se piden por escrito y solo salen hacia las personas que la norma nombra. La NOM-004-SSA3-2012 separa dos cosas en su numeral 5.6. Primero, que los profesionales de la salud "están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes". Luego, en la misma línea: "Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito."

A lo que voy: la plática con la familia no necesita papeles; la entrega de documentos sí.

El cuidado viene del 5.5.1, que habla de los datos que el paciente o terceros le dieron al personal de salud y dice que "Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal". Con un paciente vivo, casi siempre firma él. Con uno que ya murió, esa firma ya no va a llegar, y la norma no trae un apartado para ese caso.

La ley de datos personales tampoco lo resuelve por ti. La Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, publicada en el DOF el 20 de marzo de 2025, dice en su artículo 21 que los derechos ARCO los ejerce "Cualquier persona titular o, en su caso, su representante legal", y en el 31 pide la entrega "previa acreditación de la identidad del titular o representante legal". No dedica un artículo al titular fallecido. Por eso, cuando alguien llega como heredero o albacea, con papeles de una sucesión, yo no decido en el mostrador si esos papeles le dan la calidad de representante: se los paso a mi abogado y le digo a la familia cuándo le voy a responder.

Con las autoridades la norma es más clara. El mismo 5.6 dice que "Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas", y el 5.7 repite que la información del expediente "Sólo será dada a conocer" a esas tres.

Para lo que sí se le puede decir de viva voz a la familia, y cómo, está la guía de información médica a familiares. Aquí me quedo con lo que cambia cuando ya no hay paciente a quien preguntarle.

Resumen clínico o copia: qué entregar

Casi siempre buscan cerrar un trámite.

La carpeta de plástico suele traer el formato de una aseguradora o la hoja de un banco, y lo que ese formato pide es la causa de muerte, los diagnósticos y desde cuándo se atendía, no las doscientas hojas de notas de evolución. Pregunta para qué es y pide ver el formato. Antes abría el archivero primero y preguntaba después; desde que lo hago al revés, casi todas las solicitudes se resuelven con un resumen.

La NOM-004, en el numeral 4.10, define el resumen clínico como el documento donde un médico registra "los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente" y que debe tener como mínimo "padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete". Cómo armarlo con el expediente abierto está en qué debe llevar un resumen clínico. Si lo que te piden es la copia completa, el trámite de entrega se parece al de cualquier copia del expediente clínico, con la diferencia de quién firma la solicitud.

Y luego está lo que dice el expediente y la familia no sabe.

Me ha tocado más de una vez: un diagnóstico que el paciente pidió que no se comentara en casa, o un tratamiento que su esposa nunca supo que tomaba. El 5.5.1 llama a esos datos "motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional". La norma no dice que ese secreto termine con la muerte, y yo lo trato como si siguiera vigente: el resumen lleva lo que el 4.10 pide como mínimo, sin comentarios de más, y las notas completas se quedan en el archivo hasta que alguien con calidad para pedirlas las pida por escrito.

Qué dejar anotado de la solicitud y la entrega

Dentro de dos años alguien puede preguntar quién se llevó el resumen. Puede ser un hermano inconforme o una autoridad. Tu respuesta tiene que estar en el expediente, no en la memoria de tu secretaria.

Lo que yo dejo escrito, siempre:

• Quién pidió, con qué identificación y qué parentesco o calidad dijo tener.
• Qué documento presentó para acreditarla y si lo revisó alguien más.
• Qué pidió, para qué trámite y en qué fecha llegó la solicitud por escrito.
• Qué se entregó, en qué fecha, a quién y con qué acuse firmado.
• Si se negó o se pospuso algo, el motivo y cuándo se le avisó.

En Amélie, la solicitud firmada, la copia del documento que acredita a quien pide y el acuse se suben en la pestaña Documentos del paciente, en Documentos y análisis, con el Tipo Otro documento y el Archivo (PDF o imagen). En la pestaña Datos, con Corregir datos, el campo Notas sirve para una línea que avise a cualquiera que abra el expediente: fecha de la defunción y que hay una solicitud en curso. La Bitácora de actividad, que solo ve el dueño del consultorio, registra quién subió cada documento y cuándo.

Para redactar el resumen, el botón Exportar expediente abre todo junto, con historia clínica, notas de evolución, recetas y citas, y Imprimir / Guardar PDF te deja tenerlo en papel o en archivo mientras escribes. Revisa esa vista antes de entregar nada: trae todas las notas y todas las recetas, y no todo lo que trae le corresponde a quien lo pide.

La bitácora dice quién subió qué y cuándo. Si la entrega procedía, eso lo decidiste tú antes de subir nada.

¿Cuánto tiempo se guarda el expediente si el paciente ya murió?

Igual que el de cualquier paciente. El numeral 5.4 de la NOM-004 dice que los expedientes "deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico", y no hace excepción por fallecimiento.

Paréntesis: en muchos consultorios de papel existe la caja del fondo, la de los que ya no van a volver, y hay quien la vacía en cuanto se entera de la muerte porque le parece que guardar esas carpetas es guardar tristeza. Yo entiendo el impulso, pero esa carpeta es justo la que piden meses después, cuando aparece una póliza olvidada o alguien pone una queja. El detalle de los cinco años y de qué revisar antes de depurar está en cuánto tiempo se guarda un expediente clínico.

Una hoja para la próxima vez

Escribe una hoja de solicitud de una sola cara y deja copias en recepción: nombre de quien pide, identificación, parentesco o calidad, qué documento necesita, para qué trámite, fecha y firma. Abajo, un renglón para que tú anotes qué se entregó y cuándo. Así, cuando vuelva a entrar alguien con la carpeta apretada contra el pecho, tu secretaria no tiene que improvisar una respuesta: le da la hoja, le dice que tú la revisas y le promete una fecha para llamarle. Y esa fecha se cumple.