Historia clínica pediátrica: qué debe llevar según la NOM

La historia de un niño casi nunca la cuenta el niño; la cuenta quien lo trae. La historia clínica pediátrica lleva los mismos apartados que cualquier historia clínica de la NOM-004 (interrogatorio, exploración con peso y talla, estudios, diagnóstico, pronóstico e indicación terapéutica) y, además, lo que solo tiene sentido en un niño: antecedentes perinatales, desarrollo, alimentación, vacunas y somatometría seguida en el tiempo.

Casi todo eso llega en la pañalera. La mamá va sacando la cartilla con una esquina mordida, la hoja de alta del hospital y un papelito con los pesos que le anotaron en la farmacia, revuelto todo con las toallitas.

Imagen ilustrativa.

¿Qué debe llevar una historia clínica pediátrica?

La base es la misma para un niño de dos meses y para su abuelo. La NOM-004-SSA3-2012, en el numeral 6.1, pide que la historia la elaboren "el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular", con estos apartados en orden: interrogatorio, exploración física, resultados de estudios, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica.

El interrogatorio (6.1.1) tiene como mínimo ficha de identificación, grupo étnico en su caso, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas. La exploración (6.1.2) incluye habitus exterior, signos vitales, "peso y talla", y los datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.

Esa frase de las necesidades específicas importa: el pediatra también tiene las suyas. Y hay algo más directo. El numeral 5.14 pide que el expediente observe, "además de los requisitos mínimos señalados en esta norma", lo que establecen las normas que enlista en sus referencias, y en el 3.13 está la NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño.

Según su numeral 1.2, esa segunda norma es "de observancia obligatoria en todas las instituciones que prestan servicios de atención médica de los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud". Su capítulo de control de la nutrición, crecimiento y desarrollo está dedicado a los menores de cinco años, y ahí el numeral 9.2.1 dice esto:

En cada consulta se deberá registrar: edad (en el menor de un año en meses y días y en el mayor de un año en años y meses), peso, talla, perímetro cefálico y evaluación del desarrollo psicomotor.

Puedes consultarla en el texto publicado en el DOF que reproduce la Secretaría de Economía. Así que, para un niño menor de cinco años, la historia y cada nota de control cargan dos capas: lo que pide la NOM-004 a toda historia y lo que pide la NOM-031 en cada consulta.

La versión general para adultos, con sus trampas de campos vacíos, está en qué registrar en la historia clínica de consultorio. Aquí me quedo con lo que cambia cuando el paciente todavía no alcanza el escritorio.

Lo que agrega el niño y la norma no enlista

Hay apartados que en pediatría se dan por hechos y que la NOM-004 no enlista con ese nombre. Son buena práctica, y yo los quiero en el formato aunque ninguna norma me los dicte renglón por renglón.

Los antecedentes perinatales encabezan la lista. Cómo fue el embarazo, semanas de gestación, vía de nacimiento, peso y talla al nacer, si hubo estancia en cuneros o terapia, el tamiz. Yo los pregunto siempre en la primera consulta, aunque el niño ya tenga siete años, porque más tarde nadie se acuerda y la hoja de alta ya se perdió en una mudanza.

Luego el desarrollo psicomotor, que en el menor de cinco años sí está en la NOM-031 como dato de cada consulta. Después la alimentación: lactancia, cuándo empezó a comer de todo, qué come ahora y quién le da de comer. Y las inmunizaciones, que tienen su propio documento en la cartilla de vacunación; en la historia basta con dejar claro si viste la cartilla o si te lo dijeron de memoria.

Paréntesis: el informante.

En un adulto casi nunca anotas quién te contó la historia. En un niño, de eso depende cuánto le crees a cada dato. No vale lo mismo "la mamá refiere" que "la abuela, que lo cuida entre semana, cree que fue a los diez meses". Escribe quién informa y, si cambia en otra consulta, quién informó esa vez. Lo mismo con quién acompaña y quién decide; eso ya es terreno del consentimiento informado en menores, y prefiero tenerlo resuelto antes del primer procedimiento.

Somatometría: el dato que más se captura mal

Un sábado de consulta llena, la asistente pesa al niño con zapatos y chamarra porque estaba llorando y no se dejó, y escribe "14.2" en el papelito. Nadie anota que fue vestido. Tres meses después la curva dibuja una caída que no existió, y te pasas diez minutos de la consulta explicándole a la familia algo que era una chamarra.

La NOM-031 describe cómo medir en su numeral 9.3: longitud acostado en infantómetro para los que no se paran, estadímetro para los que sí, sin zapatos y en centímetros; el peso, en kilogramos, retirando "toda la ropa, zapatos y objetos pesados" y leyendo la báscula cuando está quieta. El perímetro cefálico se mide hasta los dos años. En el 9.4.6 pide que las unidades de salud incorporen en los expedientes clínicos "tablas de crecimiento y desarrollo o las gráficas que de ellas se deriven".

Lo de leer bien esas gráficas ya lo contamos aparte en gráficas de crecimiento en el expediente. Aquí importa el registro: que cada cifra traiga su unidad y su fecha, y una nota corta cuando la medición salió rara.

Dónde queda cada cosa en Amélie

En el expediente, en la pestaña Datos, el botón Corregir datos muestra la casilla ¿Es paciente pediátrico?. Al marcarla aparecen Peso al nacer (gramos) y Talla al nacer (cm), y el expediente suma la pestaña Crecimiento y el perímetro cefálico en las notas. Sin esa casilla no sale ninguno de los dos. El resto de los antecedentes perinatales, la alimentación y quién informa van escritos en Antecedentes personales no patológicos, dentro de la pestaña Historia clínica, junto con heredofamiliares, patológicos, padecimiento actual, interrogatorio por aparatos y sistemas, exploración física y alergias.

Las mediciones de cada consulta se capturan en la nota de evolución: peso, talla, signos vitales y, en pacientes pediátricos, Perímetro cefálico (cm). La evaluación del desarrollo va escrita en Exploración / hallazgos de esa misma nota.

Imagen ilustrativa con datos ficticios.

Con esas notas se arma la pestaña Crecimiento, que en el plan Premium grafica peso, talla, IMC y perímetro cefálico contra las curvas de la OMS, con un control para ver Desviaciones estándar o Percentiles. Necesita fecha de nacimiento y sexo para dibujar. Las dosis aplicadas se registran en la pestaña Vacunas, con fecha y lote si lo tienes.

Las pantallas te dan un lugar fijo para cada dato. Lo que escribas ahí lo firma quien lo escribe.

Antes de tu próxima consulta de niño sano

Saca el formato que usas para la primera consulta pediátrica, en papel o en pantalla, y busca cuatro cosas: dónde van los perinatales, dónde anotas quién informa, dónde queda el perímetro cefálico y dónde escribes el desarrollo. Si alguna no tiene lugar fijo, decide cuál será antes de esa consulta y díselo a quien te ayuda a pesar y medir. Empieza por quién informa.