Checklist NOM-004: revisa tu expediente de consultorio

Viernes, siete de la tarde. El último paciente ya se fue y el archivero sigue abierto. Para eso sirve un checklist NOM-004 del expediente clínico: sacar unas carpetas y revisar que cada nota identifique al paciente y tenga fecha, hora, nombre completo y firma de quien la escribió; que la historia clínica traiga sus apartados en orden; que cada consulta tenga su nota de evolución, y que consentimiento, confidencialidad y conservación estén resueltos.

La primera carpeta suele salir bien. La segunda tiene una nota sin hora. La tercera trae una historia clínica sin pronóstico, porque ese día la sala de espera estaba llena y quedó un "luego lo completo" que nadie completó.

Si necesitas el panorama general de la norma, qué es y a quién obliga, está en la NOM-004 explicada para médicos. Aquí vamos a lo práctico: la lista para sentarte con tus carpetas, o con tu sistema, y ver qué falta.

¿Qué revisar de tu expediente con la NOM-004?

Todo lo que sigue sale del texto de la NOM-004-SSA3-2012. La tabla te dice dónde mirar y en qué numeral está cada cosa; el detalle viene después.

Paréntesis: el 5.2 pide datos generales del expediente (tipo, nombre y domicilio del establecimiento; nombre, sexo, edad y domicilio del paciente), y el 5.9 pide que cada nota identifique al paciente. La carpeta lleva su portada. La nota lleva su propia identificación, aunque esté engrapada junto a las demás.

Imagen ilustrativa.

Cada nota, una por una: de quién es y quién la firma

Aquí es donde yo encontraba más huecos. Casi siempre por prisa.

El numeral 5.9 pide que las notas médicas contengan nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. El 5.10 agrega que todas las notas lleven fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital. Y el 5.11 pide lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras, y que las notas se conserven en buen estado.

Al revisar, hazte estas preguntas con cada hoja:

• ¿Dice de quién es: nombre completo, edad, sexo y, si lo usas, número de expediente?
• ¿Tiene fecha y también hora?
• ¿Aparece el nombre completo de quien la escribió, con su firma?
• ¿La entendería un colega que te cubre en vacaciones, sin abreviaturas ni tachones?

La hora es la que a mí más se me escapaba. Escribes la nota cuando el paciente ya salió, con el siguiente esperando, y pones la fecha por reflejo; la hora se queda en el tintero, y años después nadie puede saber si esa nota fue de la mañana o de la tarde en que el paciente regresó con otra molestia.

Sobre la firma hay más tela de lo que parece, sobre todo si ya imprimes o firmas en pantalla: lo desarrollé en qué debe quedar registrado en la firma de notas médicas. Y si en la revisión encuentras un error, no lo tapes con corrector ni lo reescribas encima. En cómo corregir una nota médica sin perder el registro está la forma de aclararlo dejando visible el original.

Historia clínica y nota de evolución: el orden sí cuenta

El numeral 6.1 pide que la historia clínica tenga, en el orden señalado, estos apartados: interrogatorio, exploración física, resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico e indicación terapéutica. El interrogatorio, según el 6.1.1, lleva como mínimo ficha de identificación, en su caso grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, personales patológicos y no patológicos, padecimiento actual e interrogatorio por aparatos y sistemas.

En mis carpetas viejas, el apartado que más veces encontraba vacío era el pronóstico. Me sigue pareciendo curioso: es una línea, y es justo la que se brinca.

Luego viene la nota de evolución. El 6.2 dice que la elabora el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, y que describe evolución y actualización del cuadro clínico, signos vitales según se considere necesario, resultados relevantes de estudios solicitados previamente, diagnósticos o problemas clínicos, pronóstico, y tratamiento e indicaciones. Para medicamentos, como mínimo, dosis, vía de administración y periodicidad.

Ojo con la consulta exprés. El paciente que pasó cinco minutos por su receta de cada mes también recibió atención, y yo lo leo así: si hubo consulta, hay nota. En la revisión, compara tu agenda del mes contra las notas de la carpeta; los huecos aparecen solos.

Si enviaste a alguien con otro colega, revisa dos cosas más. Según el 6.3, la solicitud de interconsulta la elabora el médico cuando se requiera y queda asentada en el expediente; la nota la hace el médico consultado, con criterios diagnósticos, plan de estudios y sugerencias diagnósticas y tratamiento. Y si lo que hiciste fue una referencia o traslado, el 6.4 pide anotar el establecimiento que envía y el receptor, con un resumen clínico que incluya motivo de envío, impresión diagnóstica y terapéutica empleada, si la hubo.

Consentimiento, confidencialidad y cuánto tiempo guardar

En consultorio, el consentimiento informado se revisa contra una lista concreta. El numeral 10.1.2 enumera los eventos mínimos que requieren carta de consentimiento: ingreso hospitalario, procedimientos de cirugía mayor, procedimientos que requieren anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, donación de órganos, tejidos y trasplantes, investigación clínica en seres humanos, necropsia hospitalaria, procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo, y cualquier procedimiento que entrañe mutilación. El 10.1.3 te deja obtener cartas adicionales cuando lo estimes pertinente. Si haces alguno de esos procedimientos en tu consultorio, busca la carta firmada en la carpeta; el contenido mínimo de cada carta está en el 10.1.1 e incluye, entre otros datos, el nombre completo y firma de dos testigos.

Luego, la confidencialidad. Llama el hijo de una paciente y pide "una copia de lo que tiene mi mamá".

La secretaria quiere ayudar, y está bien que quiera. Pero el 5.5.1 dice que los datos solo pueden darse a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por ellos, y el 5.6 pide que el resumen clínico u otras constancias del expediente se soliciten por escrito. En el checklist eso se traduce en una pregunta simple: cada copia que salió del consultorio, ¿tiene su solicitud escrita en la carpeta? Si tu respuesta es "creo que sí", ya sabes por dónde empezar.

Sobre el plazo, el 5.4 dice que los expedientes deben conservarse por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. Cinco años es el piso. Los matices de cuándo depurar los dejé en cuánto tiempo guardar un expediente clínico.

Dos detalles más, fáciles de pasar por alto. Si firmaste con el paciente un contrato de prestación de servicios, el 5.19 pide que haya una copia en el expediente. Y el expediente electrónico es optativo: el 5.12 permite usar medios electrónicos en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables. Un sistema electrónico también puede guardar notas sin hora o historias sin pronóstico, así que la lista se aplica igual en pantalla.

Cómo usar el checklist sin volverlo otro trámite

Yo prefiero una revisión corta y frecuente a una auditoría grande que nunca llega. Imprime el PDF, elige cinco expedientes de pacientes que viste el mes pasado, de días distintos y de preferencia de consultas que ya no recuerdes bien, y recórrelos con la lista en la mano, marcando solo lo que falta.

Las notas viejas se quedan como están.

Lo que encontraste se corrige hacia adelante: si faltaba la hora, la pones desde la siguiente consulta; si el pronóstico se brincaba, lo agregas al formato que usas. Un dato ya escrito que sí necesita corregirse lleva una aclaración fechada, como cualquier corrección. Repite el ejercicio el primer viernes de cada mes con otras cinco carpetas, hasta que la lista te salga limpia dos meses seguidos; ahí ya puedes espaciarlo.