NOM-008 obesidad: resumen para el médico de consultorio

"¿No me puede dar las mismas pastillas que a mi cuñada? A ella le funcionaron." La paciente lo dice con el celular en la mano, la foto de un frasco en la pantalla. La NOM-008-SSA3-2017, la norma que regula el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, ya contesta eso: el médico es el responsable del tratamiento integral, es el único que prescribe medicamentos para bajar de peso, y cada receta se justifica para ese paciente y se registra en la nota del expediente.

Lo de la cuñada no cuenta.

Yo la leí completa muy tarde. Pensaba que era cosa de cirujanos bariatras y de clínicas de adelgazamiento con anuncio en la avenida. Me equivoqué: también le habla al consultorio de medicina general donde llega la señora con la foto del frasco.

¿Qué pide la NOM-008 para tratar la obesidad?

La NOM-008-SSA3-2017, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad se publicó en el Diario Oficial de la Federación el 18 de mayo de 2018, entró en vigor 60 días naturales después y su transitorio dejó sin efectos la NOM-008-SSA3-2010. Es la vigente.

Su numeral 1.2 la hace obligatoria para los profesionales de la salud y los establecimientos de los sectores público, social y privado que traten sobrepeso y obesidad. Y el 3.7 resuelve la duda de si tu consultorio entra: todos los establecimientos que no hagan tratamiento quirúrgico o endoscópico "serán considerados consultorios". Si das consulta de control de peso, te toca.

Lo central, en corto:

• El 5.1.1 dice que todo paciente con sobrepeso u obesidad "requerirá de un tratamiento integral".
• El 5.2.3 pone al médico como "el responsable del tratamiento integral"; nutrición, psicología y rehabilitación responden en su área.
• El 5.2.7 pide que todo tratamiento se prescriba "previa evaluación del estado de nutrición, con base en indicadores clínicos, dietéticos, bioquímicos, antropométricos y psicológicos de cada paciente".
• El 5.3 manda que el expediente y las notas médicas, nutriológicas o psicológicas se hagan conforme a la NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico.
• El 7.1.3 te pide referir al paciente con el nutriólogo, el psicólogo y los demás profesionales que hagan falta.

Ojo con el equipo. El 5.7.1.2 pide al consultorio que trata obesidad sin cirugía, como mínimo, "báscula clínica con estadímetro y equipo con capacidad para atender a los pacientes con sobrepeso y obesidad" y "cinta antropométrica". Paréntesis: la báscula de baño que aguanta hasta 120 kilos y se queda en ceros con el paciente de 140 no cumple la primera parte, y el paciente se da cuenta antes que tú.

Qué medir y dónde queda escrito

La evaluación del 5.2.7 tiene cinco tipos de indicadores, y los antropométricos son solo uno. Peso, talla e IMC no bastan para decir que evaluaste; también cuentan lo que come, sus estudios de laboratorio y cómo está emocionalmente, y todo eso va al expediente porque así lo pide el 5.3.

Para clasificar, el 5.2.4 remite al Apéndice A, que da los puntos de corte del IMC por grupo de edad. Los cortes cambian con la edad y con la talla:

El mismo apéndice define talla baja como menor a 1.60 metros en el varón adulto y menor a 1.50 metros en la mujer adulta, y exceptúa a quien tiene el IMC alto por mayor masa muscular. En menores de 20 años los cortes van por desviaciones estándar de las tablas de la OMS.

Lo he visto muchas veces. Una señora de 1.48 m, IMC de 26, y tres notas seguidas que dicen "sobrepeso". Con los cortes generales lo es; con los de talla baja de la NOM-008, ya es obesidad, y nadie que firmó esas notas abrió el apéndice.

Con la cintura pasa otra cosa. La norma pide la cinta antropométrica en el equipo mínimo, pero los puntos de corte del Apéndice A no incluyen la cintura. Si la mides, anota la cifra, la unidad y la fecha; para eso no necesitas que la norma te dé un número.

En Amélie, la nota de evolución tiene los campos Peso (kg) y Talla (cm), y el IMC aparece mientras escribes, con una etiqueta que usa los cortes generales de 25 y 30. Si tu paciente tiene talla baja o pasa de los 60, la clasificación que cuenta es la que escribes tú en Análisis / impresión diagnóstica, con los cortes del Apéndice A. La cintura va escrita en Exploración / hallazgos, con su unidad. Para el método de registrar mediciones, está la guía de registro de signos vitales; y para lo que va en la exploración, exploración física en el expediente.

Imagen ilustrativa.

Lo dietético y lo psicológico del 5.2.7 van en la historia clínica de la NOM-004. En la Historia clínica de Amélie, los hábitos de alimentación y actividad física caben en Antecedentes personales no patológicos, y los intentos previos de bajar de peso (con qué, cuánto tiempo, quién lo indicó) en Padecimiento actual. A mí ese último dato me ha servido más que cualquier báscula.

La receta para bajar de peso: quién, cuándo y cómo queda

El capítulo 7 es corto y concreto. El médico, según el 7.2.1, "será el único profesional de la salud facultado para prescribir medicamentos" en estos casos, y el 6.5.2 prohíbe al personal técnico prescribir o proporcionar tratamiento por su cuenta. El 7.2.2 dice cuándo: cuando haya "evidencia de falta de respuesta al tratamiento no farmacológico" y el paciente siga con diagnóstico de sobrepeso u obesidad según el Apéndice A.

Luego vienen tres obligaciones que se notan en papel. El 7.2.3 pide justificar el medicamento "de manera individualizada". El 7.2.4 pide explicarle al paciente el nombre genérico y, en su caso, el de patente, la dosificación, la duración, las interacciones con otros medicamentos y nutrimentos y las posibles reacciones adversas. Y el 7.2.5 pide registrar la expedición de la receta en la nota médica del expediente.

A mí el 7.2.3 me parece lo más sano de toda la norma, porque deja sin piso la receta fotocopiada que se le da igual a todo el que entra; la propia norma define el "tratamiento estandarizado" como el que tiene la misma composición, dosis, cantidad y duración para cualquier paciente sin considerar sus características. La pregunta de la cuñada se contesta sola con ese numeral.

En Amélie, la receta se hace desde la pestaña Recetas con Nueva receta, y cada medicamento lleva Medicamento, Presentación, Dosis, Vía, Frecuencia, Duración e Indicaciones adicionales; la receta queda con su folio. Para el 7.2.5, escribe en Plan / indicaciones de la nota de ese día que expediste la receta, con su folio, y la razón de ese medicamento para ese paciente. Dos líneas.

El capítulo 10 enumera lo que la norma llama contraindicaciones del tratamiento integral. Entre ellas: prescribir fármacos sin registro sanitario o productos sin evidencia científica, indicar en menores de 18 años hormonas como única alternativa, usar aparatos, vendas de yeso o baños sauna que no hayan demostrado eficacia y representen un riesgo, y "usar la liposucción y la lipoescultura como tratamientos para el sobrepeso y la obesidad". Si un paciente llega con un frasco comprado por internet, revisa el registro sanitario del medicamento antes de opinar sobre la dosis.

Y si anuncias tu consulta de control de peso, el 5.5 pide orientar la publicidad de esos servicios conforme a las reglas de la materia; lo que eso implica en redes está en publicidad médica en redes sociales.

Cirugía y endoscopia: lo que te toca aunque no operes

La referencia a cirugía bariátrica sale, con frecuencia, de un consultorio como el tuyo. El 7.3.1 la indica en pacientes de 16 a 18 años y adultos cuando no hay respuesta favorable al tratamiento integral, con IMC igual o mayor a 35 kg/m² con comorbilidades asociadas o con IMC igual o mayor a 40 kg/m². El 7.4.1.1 abre los procedimientos endoscópicos desde un IMC de 30 a 34.9 kg/m² con comorbilidades. Y el 7.5.1.1 pide que todo candidato se estudie antes con historia clínica, laboratorio y gabinete, valoración cardiovascular, anestésica, nutricional y psicológica.

Esa historia clínica también suele ser tuya. El paciente que llega a la valoración del cirujano con años de notas tuyas, con pesos fechados y los intentos previos escritos, llega con buena parte del estudio adelantada.

Antes de la referencia viene la receta. De los últimos tres pacientes a los que les recetaste algo para bajar de peso, abre la nota del día de la receta y busca la frase que dice por qué ese medicamento, para esa persona. Si no está, va en su siguiente nota, junto con el folio de la receta vigente y el IMC clasificado con los cortes del Apéndice A.