Nota de defunción: contenido mínimo según NOM-004

¿Qué documento elaboras cuando certificas una muerte? La familia espera papeles. El expediente queda abierto. Ya llenaste el certificado de defunción que se llevarán al registro civil, pero falta algo: cerrar el expediente del paciente. Muchos médicos creen que la NOM-004 no pide nada específico. Se equivocan.

El paciente fallece en tu consultorio después de meses de seguimiento. No hubo hospitalización. Su esposa llega por el certificado. Tú lo elaboras, ella se va con él. Ahora viene tu parte: dejas constancia en el expediente. Esa constancia es una nota de defunción, y la norma la exige.

¿La NOM-004 pide una nota de defunción?

El apartado 10 de la NOM-004-SSA3-2012 se llama "Otros documentos" y enumera los que deben formar parte del expediente clínico además de las notas de evolución, historia clínica y reportes. El numeral 10.5 dice textualmente: "Notas de defunción y de muerte fetal. Deberá elaborarla el médico facultado para ello."

Ese médico facultado eres tú si certificaste la muerte, es decir, si atendiste la última enfermedad o el control prenatal, o si conociste el caso y no sospechas hechos ilícitos (artículo 91 del Reglamento de prestación de servicios de atención médica). El certificado de defunción sale con la familia; la nota de defunción queda contigo en el expediente que vas a conservar cinco años desde el último acto médico (numeral 5.4 de la NOM-004).

Qué debe llevar la nota de defunción

Dos elementos obligatorios. El numeral 10.6 fija el contenido mínimo de todas las notas del apartado 10, incluyendo la de defunción: un encabezado con fecha y hora (10.6.1), y el nombre completo y firma de quien la elabora (10.6.2). Eso es todo.

A mí me parece insuficiente: una nota que solo tenga fecha, hora, tu nombre y tu firma no documenta nada útil. Lo razonable es que incluyas al menos las causas de la muerte que pusiste en el certificado, si hubo necropsia, y cualquier otra información clínica relevante del momento del fallecimiento. La norma te exige lo mínimo; tú decides si agregas lo necesario.

Imagen ilustrativa.

En hospitalización: nota de defunción y nota de egreso

Cuando el paciente fallece hospitalizado, el expediente lleva dos documentos distintos. Primero, la nota de egreso que cierra la hospitalización con el motivo "defunción". El numeral 8.9 de la NOM-004 lista el contenido obligatorio de toda nota de egreso (fechas de ingreso y egreso, motivo, diagnósticos finales, resumen de evolución, manejo, problemas pendientes, plan, recomendaciones, atención de factores de riesgo y pronóstico, incisos 8.9.1 a 8.9.10), y el inciso 8.9.11 agrega: "En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria."

Segundo, la nota de defunción del numeral 10.5 que el médico que certificó la muerte elabora y archiva en el expediente. La nota de egreso documenta el cierre de la hospitalización; la nota de defunción documenta el acto de certificar la muerte. Ambas quedan en el expediente.

Dónde queda en el expediente y qué más archivas

Todo en un solo expediente. El numeral 5.14 de la NOM-004 dice que cuando en un establecimiento se proporcionen varios servicios, se integrará un solo expediente clínico por cada paciente con todos los documentos generados. En un expediente que termina en defunción quedan historia clínica, notas de evolución, interconsultas si las hubo, nota de ingreso si fue hospitalización, nota de egreso con causas de muerte (en caso hospitalario), copia del certificado de defunción, reportes de laboratorio y gabinete, y la nota de defunción del numeral 10.5.

El certificado original sale con la familia. La copia del certificado y la nota de defunción quedan en el expediente que conservas cinco años (numeral 5.4). Si el fallecimiento fue presuntamente vinculado a hechos ilícitos, además va la hoja de notificación al Ministerio Público antes de cualquier otra documentación.

En Amélie: notas de evolución y archivo de documentos

En Amélie, la nota de defunción es una nota de evolución: cualquier nota médica puede serlo si documenta el fallecimiento. Usas los mismos campos que para todo paciente: Subjetivo, Exploración / hallazgos, Análisis / impresión diagnóstica y Plan / indicaciones.

Si atendiste al paciente en sus últimos días y certificaste la muerte, elaboras una nota de evolución documentando el momento del fallecimiento con fecha, hora, causas de muerte y cualquier otra información relevante, o adjuntas la nota formal de defunción en la pestaña Documentos. Si elaboraste el certificado de defunción fuera de Amélie (en el formato oficial del hospital o del registro civil), adjuntas una copia en Documentos. El expediente queda conservado con todo el historial; la búsqueda encuentra a ese paciente por nombre aunque ya haya fallecido.

El sistema no borra expedientes. La conservación de cinco años la cumples sin pensar en ella. Antes de archivar, confirma que la nota de defunción (o la nota de evolución que documenta el fallecimiento) tenga fecha, hora, tu nombre completo y tu firma. Confirma que el certificado esté completo. Conserva todo cinco años desde el último acto médico.