Nota preanestésica: requisitos y checklist

La nota preanestésica deja por escrito la evaluación del paciente, el plan anestésico, la valoración del riesgo y las indicaciones del servicio de anestesiología. En recepción aparece una carpeta con estudios y una hoja titulada “valoración preoperatoria”. La secretaria pregunta si con eso está completo el expediente. Primero hay que leer quién la elaboró y qué valoración contiene.

¿Qué debe llevar la nota preanestésica?

La NOM-006-SSA3-2011, para la práctica de la anestesiología, establece en su apartado 9.4 el contenido mínimo de esta nota. No basta el título. El documento debe desarrollar la evaluación clínica relacionada con la anestesia, el plan conforme a las condiciones del paciente y la intervención prevista, la valoración del riesgo y las indicaciones del servicio.

Para revisar la presencia de esos apartados, busca lo siguiente:

• Evaluación clínica con los datos fundamentales para la anestesia.
• Plan anestésico relacionado con el paciente y la intervención planeada.
• Valoración del riesgo anestésico y, cuando corresponda, pronóstico del procedimiento.
• Indicaciones y recomendaciones de anestesiología.

A eso se suman los datos generales de las notas: nombre completo del paciente, edad, sexo y, si se utiliza, número de cama o expediente; fecha, hora, nombre completo de quien elabora y firma, conforme a la NOM-004-SSA3-2012, apartados 5.9 y 5.10. Revisar que existan esos elementos ayuda a detectar un documento incompleto; decidir su contenido clínico le corresponde al profesional que hace la valoración.

¿Quién la elabora y en qué momento?

La valoración pertenece al trabajo del médico responsable de la anestesia. En una cirugía programada, la NOM-006 pide realizarla con suficiente anticipación; además, su apartado 5.4 señala una nueva valoración por el responsable de aplicar la anestesia antes de iniciar el procedimiento. La norma no fija ahí un plazo universal de días que podamos poner en todas las agendas.

Yo prefiero que la solicitud diga el nombre del documento. “Traer autorización para cirugía” deja demasiado espacio para que cada persona entienda algo distinto, sobre todo cuando el paciente reúne papeles en varios consultorios y nadie le explica cuál necesita entregar a cada servicio.

Tampoco confundas las firmas. El cirujano desarrolla su nota preoperatoria; la valoración anestésica tiene otro propósito y responsable. La secretaria puede comprobar que llegó un documento legible, pero no decidir que una opinión de otro servicio equivale a la valoración pendiente.

En la agenda conviene dejar claro qué falta recibir y con quién se confirma. Evita anotar “apto” por teléfono si lo único que ocurrió fue que alguien avisó que enviaría una hoja.

Qué antecedentes conviene tener a la mano

La carpeta sirve cuando permite encontrar información. Una lista de alergias sin aclarar de dónde salió, una receta anterior sin fecha o un resultado separado de su identificación obligan al siguiente médico a reconstruir la historia justo cuando necesita revisarla.

En Amélie, la pestaña Historia clínica reúne campos como Antecedentes personales patológicos y Alergias. Esos apartados ayudan a recuperar lo registrado en el consultorio para compartirlo por el canal acordado, junto con los documentos que requiera el servicio que hará la valoración.

Imagen ilustrativa.

Ojo con el alcance. Tener antecedentes escritos no produce una nota preanestésica ni calcula por sí solo el riesgo; la utilidad está en que el anestesiólogo pueda recibir información identificada y revisar qué dato proviene de una atención previa.

Si una alergia aparece como negada y el paciente relata después una reacción, conserva la procedencia y la fecha de la aclaración en el registro que corresponda. El trabajo administrativo consiste en hacer llegar la información completa, sin interpretar por cuenta del equipo de recepción qué dato merece borrarse o sustituirse.

Cuando llegan dos versiones de la misma valoración

El paciente regresa con una hoja doblada y explica que “el doctor cambió una indicación”. En el correo del consultorio sigue la versión anterior. Ambas tienen el mismo nombre de archivo y, al imprimirlas, la fecha quedó fuera del margen. Ahí el problema ya no es encontrar la nota: es saber cuál se está leyendo.

Detén esa confusión. Confirma con el emisor cuál documento debe utilizarse y conserva el contexto de la actualización, de manera que el equipo pueda distinguir la valoración previa de la indicación posterior sin inventar una secuencia a partir del orden de los archivos.

No cambies el texto firmado por otro médico para hacer coincidir las versiones. Si falta una página, pide la página; si no se entiende una indicación, solicita aclaración al responsable. Una transcripción hecha en recepción puede parecer impecable y, aun así, perder una condición que estaba escrita al pie.

También conviene comprobar que el documento pertenece al mismo paciente y al procedimiento previsto. Compartir apellido o fecha de atención no alcanza para resolver una discrepancia de identidad.

Qué revisar antes de cerrar la carpeta

Lee la hoja completa. Verifica identificación, fecha y hora, autor, firma y presencia de los apartados; después comprueba que las páginas estén completas y que el destinatario tenga acceso al archivo que se acordó enviar, sin quedarse con una fotografía recortada del encabezado.

El consentimiento informado para anestesia también necesita su lugar en el expediente. La nota describe una valoración profesional; el consentimiento documenta información y autorización. Conviene mantener ambos reconocibles para que una firma en un documento no se use como respuesta automática a la falta del otro.

Antes del siguiente envío, toma una carpeta y haz una revisión sencilla con tu secretaria: que pueda localizar la valoración, identificar a su autor y decir qué documento falta solicitar. Si para responder necesita abrir cinco archivos llamados “escaneo”, renómbrenlos de forma descriptiva dentro de su procedimiento de archivo y confirmen cuál es la versión recibida.