Valoración preoperatoria: qué debe llevar y cómo anotarla

La paciente deja sobre el escritorio una hoja de recetario de otro consultorio, doblada en cuatro, con una sola línea a pluma: "Valoración de riesgo quirúrgico. Gracias." Así llega casi siempre la valoración preoperatoria al consultorio del internista, del médico familiar, del cardiólogo y a veces del neumólogo. Lo que te piden es tu opinión escrita sobre el riesgo de esa paciente para esa cirugía y lo que conviene ajustar antes; esa opinión no autoriza nada, va en tu expediente como nota de interconsulta y una copia viaja de regreso al cirujano.

La hoja no dice qué cirugía es ni para cuándo está programada.

Imagen ilustrativa.

¿Qué debe llevar una valoración preoperatoria?

Ahora con la norma en la mano. Cuando un cirujano te manda a su paciente, la NOM-004-SSA3-2012 lo trata como interconsulta: en el numeral 4.6 la define como el procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, "a solicitud del médico tratante". Y en el 6.3 pide que queden por escrito las dos partes: la solicitud, que "quedará asentada en el expediente clínico", y la nota, que "deberá elaborarla el médico consultado".

Esa nota tiene contenido mínimo. El mismo 6.3 pide criterios diagnósticos, plan de estudios, sugerencias diagnósticas y tratamiento, y "los demás que marca el numeral 7.1": fecha y hora, signos vitales, motivo de la atención, resumen del interrogatorio, la exploración y el estado mental en su caso, resultados relevantes de estudios previos, diagnósticos o problemas clínicos, tratamiento y pronóstico. Encima van los datos de toda nota de los numerales 5.9 y 5.10: nombre completo del paciente, edad y sexo, más fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora.

Para el contenido clínico, la referencia mexicana es la Guía de Práctica Clínica del IMSS de valoración perioperatoria en cirugía no cardiaca en el adulto (IMSS-455-11, de 2011). Su versión de referencia rápida enumera los puntos a considerar en la valoración de riesgo: tipo específico de cirugía, estado clínico con capacidad funcional, pruebas de laboratorio, grado de riesgo anestésico, comorbilidad y riesgo cardiológico. En el interrogatorio pide, entre otras cosas, alergias e intolerancias a medicamentos y anestésicos "especificando el tipo de reacción", y el uso de medicamentos o suplementos.

Traducido a la hoja que vas a firmar, una valoración preoperatoria que le sirve al cirujano deja claro esto:

• Quién la pidió, para qué procedimiento y con qué fecha programada, aunque sea aproximada.
• Qué antecedentes, alergias y medicamentos encontraste, con la reacción descrita y no un simple "alérgico a".
• Signos vitales y la exploración de ese día, más los estudios que revisaste, cada uno con su fecha.
• Tu estimación de riesgo y con qué la sustentas. Si usaste un índice, escribe cuál.
• Lo que propones antes de la cirugía: estudios que faltan, ajustes de tratamiento, otra interconsulta.
• Lo que recomiendas para el periodo perioperatorio, escrito para que otro médico lo pueda seguir sin llamarte.

Sobre los índices, una precisión. La versión completa de la guía cuenta que el de Goldman es el más utilizado en la valoración por medicina interna, y la guía coloca la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) dentro de la valoración por anestesiología. A quien lea tu nota le basta saber de dónde salió tu conclusión.

Y "carta de riesgo quirúrgico" es un nombre de pasillo. En la NOM-004 el riesgo quirúrgico aparece como uno de los apartados de la nota preoperatoria, en el 8.5.5, y esa nota la escribe el cirujano. Tu documento es otro.

Lo que tu valoración responde y lo que decide el equipo quirúrgico

Dos días después suena el teléfono. Es la secretaria del cirujano: "Doctor, nada más para confirmar, ¿ya está apta la señora?" Durante mucho tiempo le contesté que sí, y a esa respuesta le debo un par de malos ratos.

La guía del IMSS lo pone mejor que yo. El propósito de la valoración perioperatoria, dice, es identificar patologías, con o sin síntomas, "que requieran un tratamiento prequirúrgico o un cambio en el manejo anestésico o quirúrgico", para reducir complicaciones y con conocimiento del paciente. La decisión de operar, cuándo y cómo, sigue siendo del cirujano con el paciente, y la guía misma señala que todo paciente quirúrgico debe ser valorado antes por anestesiología para asignarle un riesgo anestésico-quirúrgico.

Por eso yo prefiero no escribir "apto" ni "sin contraindicación" a secas. Escribo el riesgo que estimo, por qué, y qué haría antes y durante; si algo me parece pendiente, lo digo con nombre: "falta resultado de tal estudio", "sugiero valoración por tal servicio". Así nadie en el camino puede convertir mi nota en un visto bueno.

Y ojo con la frase "apto para cirugía", que tiene la mala costumbre de sobrevivir a todo. El paciente la repite en la sala de espera y un mes después alguien la lee como si la hubieras dicho de una cirugía distinta, con estudios que ya no son los mismos.

Por eso importa cuándo se tomó cada estudio. La misma guía da a los exámenes de laboratorio esenciales que enumera una validez de 90 días "siempre y cuando no se presente un evento que pueda modificarlos". Si en tu nota cada resultado lleva su fecha, el anestesiólogo sabe de inmediato si le sirve o si lo tiene que volver a pedir.

Para no pisar documentos ajenos: lo que el cirujano debe escribir está en la guía de nota preoperatoria, y lo que corresponde a anestesiología, en la de nota preanestésica. Tu valoración la van a leer los dos; cada uno firma lo suyo.

Cómo dejar la valoración preoperatoria en tu expediente

Empieza por la hoja doblada. Esa es la solicitud del cirujano y es parte de la historia; si la tiras, después nadie sabe qué te preguntaron. En Amélie, la pestaña Documentos de la ficha del paciente tiene Documentos y análisis, donde subes un PDF o una imagen con el tipo Otro documento. Los resultados que trae el paciente entran ahí mismo como Análisis de laboratorio o Estudio de imagen.

Lo que más tarda es la historia, y en una valoración preoperatoria la historia es medio trabajo. La Historia clínica de Amélie tiene Antecedentes personales patológicos y Alergias como campos propios; si el paciente ya es tuyo, ahí está lo que anotaste en consultas anteriores, y si es nuevo, lo capturas una vez y le sirve a la próxima valoración que le pidan.

La valoración en sí la escribes como una nota más de la consulta. En Notas de evolución, con Nueva nota, el formulario trae Subjetivo (lo que refiere el paciente), Exploración / hallazgos, Análisis / impresión diagnóstica y Plan / indicaciones, además de tensión arterial, frecuencias, temperatura, saturación, peso y talla. Yo uso la primera línea de Subjetivo para el motivo: quién la pide y para qué procedimiento, con fecha si la hay. En Análisis va tu estimación de riesgo con su sustento, y en Plan lo que propones antes de la cirugía y lo que recomiendas para después.

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Al guardarla, la nota queda con el nombre de quien firmó, su cédula y un sello de integridad SHA-256. Eso deja constancia de quién la escribió; cumplir con la norma depende de lo que escribiste en ella.

Si faltan estudios, la pestaña Estudios tiene Nueva solicitud, con Diagnóstico presuntivo e Indicaciones, y la imprimes con Imprimir / Guardar PDF. Pon en el diagnóstico presuntivo que es para valoración preoperatoria de tal procedimiento: el laboratorio no lo necesita, pero tú sí, cuando dentro de tres semanas veas esa solicitud en el expediente y no recuerdes por qué la hiciste.

La copia que se lleva el paciente para el cirujano repite lo mismo que tu nota, en tu hoja, con tu firma. Si el cirujano te escribió una pregunta concreta, la respuesta va arriba, en la primera frase, y lo demás debajo. Cuando el que pide eres tú, y no el cirujano, el camino inverso está en la guía de solicitud de interconsulta médica.

Cada hoja que solo dice "riesgo quirúrgico" me cuesta ya una llamada de dos minutos al consultorio del cirujano, antes de pasar al paciente: qué procedimiento es y qué le preocupa a él. Con esas dos respuestas escribo la primera línea de la nota. La próxima hoja así que te llegue, prueba la llamada.